Email address

Номер телефона

Укажите, пожалуйста, Ваше имя и фамилию

Проходили ли Вы ретриты и випассаны ранее? Да/Нет (Если да, то напишите, пожалуйста, примерную дату, традицию и место ретрита)

Занимались ли вы когда-нибудь медитациями, терапией или другими целительными техниками? Да/Нет (Если да, то поясните, пожалуйста)

Как вы узнали об этом ретрите?

Есть ли у вас какие-нибудь проблемы со здоровьем на текущий момент или хронические заболевания? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, диагноз, симптомы, текущее состояние, и т.д.)

Проходите ли вы какое-то лечение сейчас? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, какие лекарственные препараты принимаете в настоящее время?)

Для женщин: беременны ли Вы на данный момент? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, срок беременности на дату проведения настоящего ретрита )

Были ли у Вас когда-то какие-либо из нижеперечисленных заболеваний: глубокая депрессия, сильная тревожность, панические атаки, маниакальная депрессия, шизофрения, и т.д.? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, даты, симптомы и текущее состояние)

Принимали ли вы что-то из нижеперечисленного в течение последних двух лет: марихуана, амфетамины, барбитураты, кокаин, героин, опиум или другие наркотические вещества? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, подробнее дату и типы, количества, используете

Принимаете ли вы сейчас или принимали в течение последних двух лет регулярно длительное время какие-либо прописанные врачами лекарства? Да/Нет (если да, то укажите, пожалуйста, детали: даты, типы, дозировка и используете ли в настоящее время)

Поддерживает ли семья ваши занятия медитациями и посещения ретритов? Поясните, пожалуйста

Какого типа питания Вы собираетесь придерживаться на ретрите?

• Веганское питание
• Cыроедное
• Другое

Дополнительная информация - напишите, пожалуйста, любую дополнительную информацию о себе, которую, вы считаете, необходимо знать организаторам ретрита.

Оплатить